O Câncer De Mama No Brasil

Author: Daniel Xavier

A Organizao Mundial da Sade estima que, por ano, ocorram mais de 1.050.000 casos novos de cncer de mama em todo o mundo, o que o torna o cncer mais comum entre as mulheres. No Brasil, no tem sido diferente. Informaes processadas pelos Registros de Cncer de Base Populacional, disponveis para 16 cidades brasileiras, mostram que na dcada de 90, este foi o cncer mais freqente no pas. As maiores taxas de incidncia foram observadas em So Paulo, no Distrito Federal e em Porto Alegre. Alm disso, o cncer de mama constitui-se na primeira causa de morte, por cncer, entre as mulheres, registrando-se uma variao percentual relativa de mais de 80 % em pouco mais de duas dcadas: a taxa de mortalidade padronizada por idade, por 100.000 mulheres, aumentou de 5,77 em 1979, para 9,74 em 2000 (Ministrio da Sade, 2002). Internacionalmente, tem-se observado, em alguns pases desenvolvidos, como o caso dos Estados Unidos, Canad, Reino Unido, Holanda, Dinamarca e Noruega, um aumento da incidncia do cncer de mama acompanhado de uma reduo da mortalidade por esse cncer, o que est associado deteco precoce por meio da introduo da mamografia para rastreamento e oferta de tratamento adequado. Em outros pases, como no caso do Brasil, o aumento da incidncia tem sido acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser atribudo, principalmente, a um retardamento no diagnstico e na instituio de teraputica adequada. Frente s limitaes prticas para a implementao, junto populao, de estratgias efetivas para a preveno do cncer de mama, as intervenes, do ponto de vista da Sade Pblica, passam a ser direcionadas a sua deteco precoce, com a garantia de recursos diagnsticos adequados e tratamento oportuno. Patogenia e fatores de risco O risco de cncer de mama relaciona-se herana familiar, como histria de cncer de mama na famlia, principalmente de parentes em primeiro grau e ndulos malignos em mamas bilateralmente. Entre os fatores riscos hormonais esto primeira menstruao precoce, primeira gravidez tardia, menopausa tardia e ausncia de gestaes. Nas ltimas dcadas tm ocorrido em todo o mundo, significativo aumento da incidncia do cncer de mama e conseqentemente da mortalidade associada neoplasia. Ao que tudo indica, o cncer de mama o resultado da interao de fatores genticos com estilo de vida, hbitos reprodutivos e o meio ambiente, conhecidos como fatores de risco. A etiologia do cncer de mama ainda no foi definida, mas numerosos fatores que aumentam o risco para a doena j foram descritos. Porm, estes fatores de risco s sero considerados perigosos quando em conjunto. Estes pacientes de risco devem fazer um acompanhamento rigoroso, comeando com a quantificao do risco e orientao adequada, exame clnico semestral, auto-exame mensal, mamografia anual e recomendaes dietticas Todos os cnceres de mama tm origem gentica. Acredita-se que 90%-95% deles sejam espordicos (no-familiares) e decorram de mutaes somticas que se verificam durante a vida, e que 5%-10% sejam hereditrios (familiares) devido herana de uma mutao germinativa ao nascimento, que confere a estas mulheres suscetibilidade ao cncer de mama Qualquer histria familiar (parente de primeiro grau, como me e irm) especialmente bilateral e na pr-menopausa aumenta o risco geral de ocorrncia. Esse risco no aumentado em mulheres cujas mes ou irms tiveram cncer de mama aps a menopausa. Caso a histria familiar de neoplasia na mama seja bilateral pr-menopausa o risco chega a 40-50%, se a me ou irm teve cncer unilateral o risco de aproximadamente 30%. Os genes BRCA1 e BRCA2 so genes supressores de tumor. Indivduos com histrico familiar da doena herdam mutaes nestes genes em todas as clulas do corpo, em um dos dois alelos do gene. Com o passar do tempo, outra alterao molecular ocorre no alelo funcionante, e o fentipo neoplsico se estabelece no rgo que apresentou esta nova alterao. Ou seja, a predisposio gentica ocorre devido herana de um alelo alterado, enquanto que o cncer s se estabelece devido alterao nos dois alelos do gene. As mulheres que nascem com mutaes em BRCA1 apresentam um risco bastante aumentado de desenvolver cncer de mama para cada idade. J as mutaes em BRCA2 esto associadas a um risco aumentado para o cncer de mama masculino. Em relao aos hbitos alimentares, revises sistemticas de estudos de cortes, seguidos de meta-anlise, no encontraram evidncias entre o consumo de gordura de origem animal e o risco de desenvolver a doena, como tambm no mostrou diferenas na mortalidade por cncer de mama entre vegetarianos e no-vegetarianos. Dados disponveis sugerem que o risco no afetado diretamente pela ingesto de gordura saturada na dieta ou pelo consumo das vitaminas A, C e E. Os estudos sobre o consumo de frutas e verduras e a relao com a diminuio do risco de ocorrncia da doena so controversos, porm a maioria no encontrou uma relao significante. Entretanto, a dieta nutricional importante. Estudos mostram que populaes com alto consumo de protenas de soja, rica em fontes de compostos estrognios smiles, apresentam taxas menores de cncer relacionados a hormnios, como o cncer de mama e endometrial. Quanto ao consumo de lcool, estudos observaram que o risco relativo cresce linearmente com o aumento do consumo de lcool. Fatores reprodutivos e hormonais so considerados importantes fatores de risco para o desenvolvimento da neoplasia mamria. Quanto maior a fase reprodutiva de uma mulher, maior ser o risco de cncer de mama. Uma menarca precoce (menor que 11 anos) e uma menopausa tardia (maior que 55 anos) so medidas indiretas do nmero de ciclos menstruais que uma mulher tem durante a vida. O aumento do nmero de ciclos pode predispor as mulheres leso do DNA no tecido ductal em proliferao na mama, gerando um maior ndice de mutaes celulares. Mulheres com primeira gestao em idade avanada (maior que 30 anos) possuem uma maior incidncia do que as mulheres primigrvidas mais jovens. Mulheres nulparas ou que nunca engravidaram apresentam risco maior quando comparada com as multparas. J a lactao no aumenta o risco de incidncia de cncer de mama, ao contrrio, leva a uma reduo significativa do risco. Uma reviso sistemtica de estudos, seguida de meta-anlise, comparando mulheres que amamentaram contra mulheres que no amamentaram e o tempo total de aleitamento materno, encontraram uma reduo significativa do risco para as mulheres que haviam amamentado. Segundo outra meta-anlise o aleitamento materno reduz o risco de cncer de mama em 4.3% a cada 12 meses de aleitamento, assim como a paridade, com reduo de 7.0% a cada parto. Segundo estudos realizados em centros para Controle e Preveno de Doenas, o uso de contraceptivos orais no aumenta o risco, independente da durao do uso, histrico familiar ou coexistncia de doena mamria benigna. Confirmado pelo resultado de uma reviso sistemtica, que no encontrou aumento do risco de cncer de mama para mulheres que j haviam utilizado alguma vez anticoncepcional hormonal oral. No entanto, outras anlises encontram riscos significantes e elevados na pr-menopausa em mulheres que fizeram uso prolongado de contraceptivo por pelo menos quatro anos antes da primeira gestao a termo. Estudos mais recentes afirmam que este risco desaparece aps 10 anos de interrupo. A terapia de reposio hormonal por cinco ou mais anos aps a menopausa aumenta em cerca de uma vez e meia o risco de cncer de mama, quando comparado em mulheres que no utilizam essa terapia. A influncia geogrfica relacionada com o estilo de vida pode predispor ao desenvolvimento do cncer. O estilo de vida ocidental, como o norte-americano, pode predispor as mulheres devido ao aumento da freqncia de certos fatores de risco. Esta cultura caracteriza-se por apresentar uma menarca mais precoce e menopausa mais tardia, mulheres que tem filhos em idade mais avanada ou so nulparas, obesidade aumentada, sedentarismo e uso de terapia hormonal. De todos os fatores de risco para o desenvolvimento do cncer de mama j citados anteriormente, sem dvida o mais importante a idade. Em segundo lugar fica a histria familiar, demonstrando o marcante papel da predisposio gentica na gnese desta neoplasia. A seguir, encontra-se uma tabela com o resumo dos fatores de riscos identificados e confirmados. Classificaco As leses cancergenas na mama podem surgir em qualquer uma de suas estruturas: epiderme, mesnquima e epitlio glandular. Curiosamente, o carcinoma de mama mais freqentemente encontrado na mama esquerda do que na direita, e aproximadamente 4% dos cnceres so bilaterais ou seqncias na mesma mama. Cerca de 50% surgem no quadrante superior externo da mama, 10% em cada outro quadrante (superior interno, inferior externo e inferior interno) e 20% na regio central. Os carcinomas so classificados em carcinoma no invasivo ou in situ e carcinomas invasivos com suas variaes, conforme a histologia. Alguns autores trazem outras classificaes para os carcinomas invasivos: Ca adenide cstico, Ca secretor, Ca apcrino, Ca com metaplasia, Doena de Paget, Ca inflamatrio, Ca oculto com metstase axilar, Tu filide maligno e Ca de mama no homem. O carcinoma ductal in situ um achado pouco freqente, mais comum na ps-menopausa, entretanto nos ltimos anos o nmero de casos aumentou rapidamente. Em resumo, a leso consiste de clulas malignas incapazes de produzir metstases distantes, porm pode se disseminar atravs de um sistema ductal e produzir leses extensas por um setor da mama. Devido ao seu comportamento biolgico pode ser dividido em dois grupos: tipo comendo e tipo no-comendo (micropapilar, cribiforme e misto). Baseados em estudos, atualmente acredita-se que muitos casos deste carcinoma podem progredir para o carcinoma invasivo, reforando a importncia do diagnstico correto e da terapia apropriada. O carcinoma lobular in situ manifesta-se pela proliferao em um ou mais ductos terminais ou cinos. Para muitos autores, este carcinoma no possui carter de malignidade e um indicador biolgico de risco. J outros autores, contestam esse carter de risco e atribuem uma atividade precursora. A maioria das mulheres com neoplasias malignas lobulares esto na pr-menopausa. Dentro da classificao dos carcinomas invasivos, o carcinoma ductal invasivo, o de maior ocorrncia (cerca de 79% dos casos). Em geral, apresenta aumento de tecido fibroso denso no estroma, dando ao tumor uma consistncia dura. Esse crescimento apresenta-se na forma de ndulos, que a palpao pode revelar uma aderncia s estruturas adjacentes, com fixao parede torcica, enrugamento da pele e retrao de mamilo, o que distorce a estrutura glandular. As dimenses deste tumor so inversamente proporcionais ao prognstico, e de relao linear com a probabilidade de metstase axilar. O segundo de maior ocorrncia (5 a 10%) o carcinoma lobular invasivo que tendem a ser encontrado multicntrico e bilateralmente, com maior freqncia do que os outros tipos. Facilmente encontrado metstase para o lquido cefaloraquidiano, superfcies serosas, ovrio, tero e medula ssea quando comparado com os outros cnceres de mama. Em relao ao prognstico e ao comprometimento axilar apresenta um comportamento semelhante ao carcinoma ductal invasivo. Antes da triagem com a mamografia, os carcinomas tubulares representavam apenas 2% de todos os carcinomas de mama, porm sua freqncia aumentou. Em geral, so detectados atravs de mamografia como massas irregulares multifocais e s vezes bilaterais, sendo muitas vezes confundidos com uma leso esclerosante benigna, mais comum em mulheres mais jovens do que a idade mdia, desenvolvendo-se a partir da quarta dcada de vida. O carcinoma colide, tambm denominado de mucinoso, bastante incomum e com uma maior incidncia em mulheres com idade avanada, com um crescimento lento. O tumor em si apresenta uma consistncia extremamente mole e aspecto de gelatina. A taxa de sobrevida ligeiramente maior do que nos outros carcinomas, ocorrendo metstase para linfonodos em menos de 20% dos pacientes. Ao contrrio do carcinoma colide, o carcinoma medular ocorre em mulheres mais jovens do que a mdia, apresentando um prognstico bom em comparao ao carcinoma ductal infiltrante. Este tumor bem circunscrito, possuindo uma consistncia mole e carnosa. O carcinoma papilfero, denominado por outros autores como carcinoma papilar invasivo, raro e devido a sua histologia apresenta dificuldades diagnsticas. Atinge geralmente a regio central da mama, e freqentemente acompanhado de derrame papilar. Ocorre preferencialmente na ps-menopausa e apresenta um bom prognstico conforme o estdio clnico. A doena de Paget ou carcinoma de Paget apresenta-se semelhante a uma leso eczematide no complexo arolo-mamilar. As caractersticas mais evidentes dessa leso comprometem a pele do mamilo e da arola, freqentemente fissurada, ulcerada e com exsudao, a peculiaridade histolgica deste cncer o comprometimento da epiderme por clulas malignas. sempre necessrio realizar o diagnstico diferencial com o eczema areolar, que um processo atpico e/ou inflamatrio de fcil resoluo. uma forma de carcinoma ductal invasivo. O prognstico geral depende da neoplasia maligna subjacente, quando diagnosticado precocemente apresenta bom prognstico, j que o prognstico dependente da extenso do carcinoma. Aps a infiltrao do estroma e a formao do tumor, seu comportamento passa a ser igual ao carcinoma comum. O carcinoma inflamatrio inicialmente parece ser uma inflamao aguda com eritema e edema, raramente diagnosticado, apresentando um prognstico obscuro, independentemente do tratamento realizado. A sobrevida ps diagnstico dificilmente ultrapassa cinco anos. No momento do diagnstico, todos os casos apresentam disseminao da doena. O tratamento passa ento a ser paliativo e agressivo, combinando quimioterapia convencional ou em altas doses associadas radioterapia e, eventualmente, cirurgia para controle local da doena. Este se manifesta pela presena de sinais inflamatrios, como edema de pele com aspecto de casca de laranja, endurecimento da mama e eritema cutneo. fundamental no confundi-lo com mastite infecciosa ou traumtica, j que os sinais sistmicos do processo infeccioso esto ausentes e a incidncia do carcinoma ocorre em uma faixa etria mais elevada. Estadiamento. O estadiamento nada mais que a avaliao da extenso anatmica da doena e dos rgos acometidos pelo carcinoma. O estgio da doena na ocasio do diagnstico pode refletir a taxa de crescimento e extenso da doena (envolvimento da mama, linfonodos axilares e metstases distantes), como tambm o tipo do tumor e a relao tumor-hospedeiro to essencial. Entre os anos de 1943 e 1952, foi desenvolvido pelo American Joint Committe on Cncer um sistema de estadiamento denominado de TNM. A partir da foi adotado um sistema nico de padronizao e regras de classificao para o estadiamento, o que permite alcanar precisamente o registro da extenso da doena para cada local anatmico, proporcionando um planejamento melhor do tratamento, prognstico, avaliao dos resultados de tratamento, contribuio para pesquisas, entre outros. Segundo a Unio Internacional contra o Cncer (1998), no sistema TNM cada regio anatmica descrita de forma singular, conforme mostrado a seguir: Regras para classificao, com procedimentos para avaliar as categorias T, N e M. - Sub-regies anatmicas. - Definio dos linfonodos regionais. - TNM Classificao Clnica Tumor / Ndulo / Metstase. - pTNM Classificao Patolgica - G Graduao Histopatolgica - Classificao R - Grupamento por estdios - Resumo esquemtico O sistema TNM baseia-se na pesquisa de trs componentes, sendo que T a extenso do tumor primrio; N a ausncia ou presena de metstase em linfonodos regionais e, M a ausncia ou presena de metstase distncia. Para a avaliao destas categorias so utilizados os procedimentos de exame fsico e o diagnstico por imagem. Existem duas classificaes para o local anatmico, uma classificao clnica e outra histopatolgica. A classificao clnica realizada pr-tratamento, sendo designada TNM ou cTNM, essencial para determinar a teraputica, baseada em achados clnico, diagnstico por imagem, bipsia, etc. Opostamente, a classificao histopatolgica realizada aps a cirurgia sendo designada pTNM, essencial para definir o prognstico, baseada nas informaes pr tratamento complementadas por informaes ps cirrgicas e exame histopatolgicos. Alm disso, anatomicamente a mama dividida em sub-regies: mamilo (C50.0), poro central (C50.1), quadrante supero interno (C50.2), quadrante nfero interno (C50.3), quadrante supero externo (C50.4), quadrante nfero externo (C50.5) e, prolongamento axilar (C50.6) (UNIO INTERNACIONAL CONTRA O CNCER, 1998). Os linfonodos regionais que sero avaliados so linfonodos axilares e os linfonodos mamrios internos, axilares homolaterais e interpeitorais localizados ao longo da veia axilar e suas tributrias, divididos nos seguintes nveis: - Nvel I ou axilares inferiores: linfonodos localizados externamente a borda lateral do msculo peitoral menor. - Nvel II ou axilares mdios: linfonodos situados entre as bordas mediais e laterais do msculo peitoral menor e os linfonodos interpeitorias ou de Rotter. - Nvel III ou axilares superiores: linfonodos localizados dentro da borda medial do msculo peitoral menor, incluindo os gnglios denominados subclaviculares, infraclaviculares ou apicais. Mamrios internos (homolaterais): so os linfonodos localizados nos espaos intercostais ao longo da borda do esterno na fscia endotorcica. Lembrando que qualquer outra metstase em linfonodos classificada como metstase distncia (M1), incluindo gnglios supraclaviculares, cervical ou linfonodos mamrios internos contralaterias. A avaliao dos gnglios linfticos regionais realizada da seguinte forma: - NX: linfonodos regionais no podem ser avaliados. - N0: ausncia de metstase em linfonodos regionais. - N1: metstase em linfonodo axilar, homolateral, mvel. - N2: metstase em linfonodos axilares fixos uns aos outros ou a outras estruturas. - N3: metstase em linfonodo da cadeia mamria interna homolateral. De forma geral, para a classificao sistemtica dos tumores da mama so utilizadas as seguintes definies: - TX: tumor primrio no pode ser avaliado. - T0: no h evidncias de tumor primrio. - Tis: carcinoma in situ (Ca intraductal ou Ca lobular in situ, ou doena de Paget do mamilo sem tumor). - T1: tumor maior ou igual a 2 cm em sua maior dimenso. - T1a: menor ou igual a 0.5cm em sua maior dimenso. - T1b: maior que 0.5cm e menor que 1cm em sua maior dimenso. - T1c: maior que 1cm e menor que 2cm em sua maior dimenso. - T2: tumor maior que 2cm e menor que 5cm em sua maior dimenso. - T3: tumor maior que 5cm em sua maior dimenso. - T4: tumor de qualquer tamanho com extenso direta parede torcica ou pele. - T4a: extenso parede torcica. - T4b: edema, ou ulcerao da pele da mama, ou presena de ndulos cutneos satlites confinados mesma mama. - T4c: T4a e T4b conjuntamente. - T4d: carcinoma inflamatrio. Outra definio utilizada e fundamental para o sistema TNM a notificao de metstase: - MX: presena de metstase distncia no pode ser avaliada. - M0: ausncia de metstase distncia. - M1 metstase distncia. A categoria M1 pode ser adicionalmente especificada de acordo com as seguintes anotaes: - Pulmonar: PUL. - ssea: OSS. - Heptica: HEP. - Cerebral: CER. - Linfonodal: LIN. - Medula ssea: MO. - Pleural: PLE. - Peritoneal: PER. - Supra-renal: ADR. - Pele: CUT. - Outras: OUT. A preveno Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou comportamentais associados a um risco aumentado de desenvolver o cncer de mama, estudos epidemiolgicos no fornecem evidncias conclusivas que justifiquem a recomendao de estratgias especficas de preveno. recomendao que alguns fatores de risco, especialmente a obesidade e o tabagismo, sejam alvo de aes visando promoo sade e a preveno das doenas crnicas no transmissveis em geral. No h consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada s mulheres assintomticas, independente de pertencerem a grupos com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama. A Deteco precoce do cncer de mama. Para a deteco precoce do cncer de mama recomenda-se: -Rastreamento por meio do exame clnico da mama (Figura 1), para as todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento ainda compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clnicas, independente da faixa etria; -Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o mximo de dois anos entre os exames (Figura 2); -Exame clnico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama; -Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteraes nos exames realizados. Fonte: Xavier,D.In:Fisioterapia oncolgica em adultos.Postal da educao,2008 www.xavierdaniel.com About the Author:

Fisioterapeuta especialista em neurologia e UTI oncolgica.

Mestre em reabilitao neurolgica e em terapia intensiva.

Doutorando em terapia intensiva.

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xavierdaniel@hotmail.com

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